icf_chek 生活機能チェックシート このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。利用者様名 *評価者(ご記入者) *ご家族様弊社スタッフ評価者職種(スタッフ用につき記入不要です)食事 *自立一部介助全介助わからない(任意 )食事に関しての実施場所・方法、状況や課題等椅子とベッド間の移乗 *自立見守り下座れるが移れない全介助わからない(任意 ) 移乗に関する環境・課題(困りごと)など整容 *自立一部介助全介助わからない(任意 )整容に関する環境・課題(困りごと)などトイレ動作 *自立一部介助全介助わからない(任意 ) トイレ動作に関する環境・課題(困りごと)など入浴 *自立一部介助全介助わからない(任意 ) 入浴に関する環境・課題(困りごと)など平地歩行 *自立歩行器等車椅子操作が可能全介助わからない(任意 )平地歩行に関する環境・課題(困りごと)など階段昇降 *自立一部介助全介助わからない(任意 )階段昇降に関する環境・課題(困りごと)など更衣 *自立一部介助全介助わからない(任意 )更衣に関する環境・課題(困りごと)など排便コントロール自立一部介助全介助わからない(任意 ) 排便コントロールに関する環境・課題(困りごと)など排尿コントロール *自立一部介助全介助わからない (任意 ) コントロールに関する環境・課題(困りごと)など調理 *自立見守り一部介助全介助わからない調理に関する環境・課題(困りごと)など洗濯 *自立見守り一部介助全介助わからない(任意 ) 洗濯に関する環境・課題(困りごと)など掃除 *自立見守り一部介助全介助わからない(任意 ) 掃除に関する環境・課題(困りごと)など寝返り *自立見守り一部介助全介助わからない(任意 ) 寝返りに関する環境・課題(困りごと)など起き上がり *自立見守り一部介助全介助わからない(任意 ) 起き上がり上がりに関する環境・課題(困りごと)など座位 *自立見守り一部介助全介助わからない(任意) 座位に関する環境・課題(困りごと)など立位 *自立見守り一部介助全介助わからない(任意 ) 立位に関する環境・課題(困りごと)など(任意 ) その他 お気づきの点や全般的なお困り事、相談事がございましたら記入下さい送信