life_chek 興味・関心チェックシート このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。利用者様名 *<必須> 下記生活行為について、現在「している」項目にチェックを入れてください(複数回答可) *自分でトイレに行く一人でお風呂に入る自分で服を着る自分で食べる歯磨きをする身だしなみを整える好きな時に眠る掃除・整理整頓料理をつくる買い物庭の手入れや世話洗濯・洗濯物たたみ電車・バスでの外出孫・子供の世話動物の世話友達とのおしゃべり・遊び家族・親戚との団らん居酒屋に行くボランティア活動地域活動(町内会・老人クラブ)<任意>その他特記事項等がございましたらご記入下さい<必須>下記生活行為について、「現在興味がある」項目にチェックを入れてください(複数回答可) *読書川柳・俳句書道・習字絵画・絵手紙スマホ・パソコン写真映画・観劇・演奏会お茶・お花コーラス・カラオケ音楽鑑賞・楽器演奏囲碁・将棋・ゲーム体操・運動散歩スポーツ(グランドゴルフ・水泳・テニス等)舞踊・ダンス野球・相撲観戦編み物・針仕事畑仕事賃金を伴う仕事に従事<任意>その他特記事項等がございましたらご記入下さい送信